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                东港市关于进一步做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案
                来源或▽作者:医疗保障局  发布日期:2019/9/19 9:41:50  

                为进一步加强医疗保障基金监管,严︻厉打击欺诈骗保行为,按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工〇作的通知》(医保发[2019]14号)、辽△宁省医疗保障局《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》(辽医保发[2019]5号)和《丹东市医疗保障局关于▂进一步做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》(丹医保[2019]44号)要求,在我市已经▲开展集中宣传和自查自纠工作々的基础上,结合省、市医疗保障局医疗保障基金监管培训班内容和我市医疗保障工作实际,制定东港市◥关于进一步做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案如下▓:

                一、工作目标

                巩固高压态势,持续深入打击欺诈骗保行为◥,在全面检查的基础上,集中力量针对重点欺诈骗取医疗︼保障基金行为开展专项治理,进一步强化基金监管,加大打击∮力度,防范欺诈骗保违法违√规行为再度抬头。

                二、工作任务

                对东港市有住院资格的27家定点医院2018年以来的◢医疗服务行为和基金使用情况进行检查。重点检╳查以往存在违法违规行为和智能监控筛查、投诉举报、日常监管发现疑似存在违法违规行为的医疗机构。

                重点查处以下欺诈骗取医疗保♂障基金的行为: 1.虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据; 2.串换药品、耗材、物品诊疗项∏目; 3.盗用医疗保险身份凭证和冒名顶替住院; 4.有组织诱导参保人员住院等问题。

                三、组织分工

                成立东港市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理↘工作检查组,由东港市医疗保障局、东港市∑医疗保障事务服务中心和东港市卫生健康服务中心分别派出人员组成。

                四、实施步骤

                本次专项治理行动从2019年4月起至2019年11月底结束,分为医疗机构自查自纠、市级复查、省←级交叉检查、总结上报四个阶段。

                第一阶段: 医疔机构自查自纠(5月10日前)。按照丹东市医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理自查自纠工作的通知》要求,此项工作已完成。

                第二阶段: 自查和抽查∞复查(5月至8月)。结合省市医疗保障局医疗保基金监管培训☆班授课内容,结合日常监管、数据分析、智能筛查、病历抽查和投诉举报等情况,制订我市具体的实施方案。8月底前完成※本地区专项治理工作,迎接省级〓交叉检查复查工作,并将工作总结上报到丹东市医疗保障局。在专项治理工作中应注意对定点医↘疗机构自查自纠问题的整改情况进行检查督导,对于定点医疗机构故意隐瞒不报、拒不改正的Ψ ,一经发现,将依法依规从严从重处理。对违反《社会保险法》的,依法给予行政★处理处罚;对涉嫌犯罪的案件,按规定移送公安机关处理。

                第三阶段: 迎接省级交叉检查复查(9月至10月)。省医疗保障局牵头,组织全省14个市,组成14支检查队伍,采用交叉ζ 检查的方式对各市自查自纠情况进行抽查复查,具体分组情况和工作要求将于检查前公布。我市要认真做好配合『工作。

                第四阶段: 总结上报(11月)。我市将认真梳理总结专项治理工◇作开展情况及交叉检查情况,于11月5日前以书面形式上报丹东市医疗保障局。

                五、工作要求

                (一)加强组织领▓导。市医疗保障事务服务中心、卫生健康事务服「务中心要充分认识此项工作的重要意义,强化组织领导,抽调有经验的工作人员,按计▅划做实专项检查,确保专项治理工作取得实效。

                (二)加强部门配合。要加╲强部门间协调沟通,加强①信息交流,积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持,形成监管合→力。对专项治理中发现的涉嫌犯罪的严重违法违』规行为,要严格按照相关法律规定移送公安机关侦办。

                (三)加强调度通○报。基金监管科要对专项治理行动情况及时汇总,从2019年6月起,每月7日前向丹东市医︾保局上报进展情况和调度表(见附件2、3)。对自查中发现的典型案例、重大违法违规案件查处进展情况,要∏在案件办结或移送公安机关后7日内,将案件¤发现过程、查实情况、违法违规事实、处理结果及处理依据等形成书面报告报丹东市医疗保障局。

                (四)积极配合。医保服务中心、卫健服务中心与医保局△要互相协调、积极配合,共同做好本次专项治理工作。

                (五)积极接受检查ω。各定点医院要认真配合检查组的监督检查工作,积极提供相关资料,对检查中发现的问题,认真整改,对合理的处罚严格执行。

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